Hvordan du udfylder CMS HCFA 1500 Forms

Skriv et x i feltet ud for den forsikring, du vil fakturering i rubrik 1 .
2

Indtast forsikring identifikationsnummer for forsikringstageren i rubrik 1a. Forsikringstageren er den person, hvis navn står på sygesikringskort
Salg 3

Type navne på denne måde : . . Efternavn , fornavn
4

Enter enhver anden forsikringstager oplysninger i rubrik 9 . En patient kan have sekundær dækning fra en forælder , ægtefælle eller sig selv . Udfylde rubrik 9a gennem 9d med den sekundære forsikringstagerens oplysninger. Hvis der ikke er sekundær forsikring , skal du lade dette afsnit tomt.
5

Skriv et x i kasserne i § 10 for at vælge ja eller nej , hvis kravet er ulykke . Hvis patienten påstand er ikke ulykke , skal du vælge "Nej " for alle muligheder.
6

Enter SOF eller underskrift på filen , i kasser 12 og 13 , så længe patienten har underskrevet samtykke danne at dele sin information med forsikringsselskabet , du fakturering . Du skal være i stand til at levere bevis for underskrifterne i tilfælde af at du er revideret .
7.

Indtast datoen for havariet eller den dato, hvor patienten blev syg , i rubrik 14 . Rubrik 14 skal udfyldes , hvis sygdommen eller skaden vedrører de ydelser, patienten.
8

Udfyld rubrik 15, hvis forsikringsselskabet har brug for at vide , når patienten havde været syg med sygdommen angivet i rubrik 14 .
9.

Indtast "til og fra" datoer, hvor patienten vil være uden arbejde i rubrik 16 . Denne del af formularen er for Workman erstatningskrav .
10

Indtast den læge, der henviste patienten i rubrik 17. . Rubrik 17a er for lægens UPIN , eller Unique Provider Identifier . Rubrik 17b er forbeholdt det nationale Provider Identifier, eller NPI .
11

Vælg " Ja", hvis laboratorier blev udført uden for dit kontor , og i rubrik 20 angive det beløb , der skal tilbagebetales.

12

Indtast op til fire diagnosekoder i rubrik 21 . Lægen vil indikere diagnose information , men du kan være nødvendigt at slå op koderne i din ICD-9 kodebog .
13

Indtast oplysninger i rubrik 22 kun, hvis du fakturering Medicaid. Referencenumre vil blive leveret af Medicaid.
14

Indtast eventuelle autorisationsnumre i rubrik 23 . Hvis en tjeneste eller et produkt kræver godkendelse på forhånd , ville forsikringsselskabet nødt til at have været anmeldt , og vil give dig et autorisationsnummer , hvis den godkendes .
15

Indtast "til og fra" daterer patienten fik services eller produkter i rummene under rubrik 24a.
16

Indtast det sted, service under rubrik 24b. Hvert sted for service er repræsenteret ved et tocifret tal .
17

Angiv, om tjenesten var en nødsituation ved at skrive et Y for ja eller N for nej i rubrik 24c .

18

Indtast CPT ( eller nuværende proceduremæssige Terminologi , i henhold til American Medical Association) i rubrik 24d . Kig op CPT kode for den vare eller tjenesteydelse , du har givet til din patient. Medtag eventuelle modifikatorer for CPT kode , såsom procedurer udført på den højre side af kroppen. En liste over modifikatorer bør indgå i din CPT kodebog .
19

Indtast et 1, 2, 3 eller 4 under box 24e at angive diagnosen , du er anført i rubrik 21 , der vedrører den procedure kode .
20

Indtast afgifterne for service eller procedure i rubrik 24f . Indtast mængden af ydelser eller produkter under kasse 24g . Springe til kasse 24J , skal du indtaste produkt eller service udbyder NPI nummer.
21

Indtast skattemæssige identifikation af fakturering udbyder, og vælg EIN i rubrik 25 . Spring rubrik 26 , medmindre du har brug for en reference for dig selv.
22

Vælg altid "ja" til at acceptere overdragelse til rubrik 27 .
23

Indtast de samlede gebyrer , du er fakturering i rubrik 28 ; eventuelle gebyrer , som var blevet udbetalt , vil blive opført i rubrik 29 , og de resterende i alt vil blive opført i rubrik 30 .
24

Har lægen eller leverandør skilt i rubrik 31 , skal du indtaste navn og adresse patienten har modtaget ydelser eller produkter i rubrik 32 , og omfatter NPI i rubrik 32a. Indtast udbyderen eller facilitet at forelægge sagen i rubrik 33 og omfatter NPI i rubrik 33a .
Hoteltilbud