HCFA 1500 Form Instruktioner

Udfyld formularen ved at placere i dit navn, adresseoplysninger , fødselsdato og køn. Som patient, eller autoriseret person udfylder formularen på patientens vegne , vil du ikke behøver at udfylde rubrik 1 og 1a i toppen . Dette afsnit er kun til information medicinsk luftfartsselskab. Fortsæt med at udfylde formularen ved at nedskrive den forsikredes navn , den forsikredes adresse information og patientens forhold til den forsikrede - . Hvis forskellig
2

Supply patientens status , og om deres tilstand var fra en arbejdsrelateret ulykke , auto ulykke eller en anden form for ulykke. Giv den forsikrede persons oplysninger såsom den politiske gruppe eller FeCa nummer, fødselsdato , køn og deres arbejdsgivers navn eller skolens navn . Notér forsikring planen navn , og om den forsikrede har andre plan fordele.
3

Place de nødvendige oplysninger af nogen ellers leverer forsikring for patienten. Medtag deres forsikring planen navn, arbejdsgiverens navn eller skolens navn , policenummer, fødselsdato og køn. Afslut udfylde formularen ved at underskrive og datere underskriften linje som enten patienten eller autoriseret person. Også har den forsikrede underskrive formularen . Bunden af ​​form, som beskriver medicinske oplysninger og procedurer gives til patienten vil blive afsluttet af lægen.
Hoteltilbud