Medicinsk flow sheet-skabelon: Patientdata, historie, undersøgelse og plan

Patientoplysninger

• Navn, Alder, Køn, Journalnr., Dato

Hovedklage

Primær grund for besøg.

Nuværende sygdoms-historie

Detaljeret symptom-narrativ: debut, forløb, tilknytningsfaktorer.

Tidligere medicinsk historie

Tidligere tilstande, operationer, indlæggelser.

Social historie

Erhverv, alkohol/tobak, motion.

Familiehistorie

Relevante arvelige tilstande.

Klinisk undersøgelse

Omfattende: vitale tegn, hud, HORE, respiratorisk, kardiovaskulær, GI, muskuloskeletalt, neurologisk.

Laboratorie-prøver

Bestilte prøver.

Billeddiagnostik

Bestilte undersøgelser.

Diagnose

Klinisk konklusion.

Behandlingsplan

Forskrevne interventioner.

Prognose

Forventet udgang.

Opfølgningsplan

Planlagte aftaler.