Byg en kultur for medicinsikkerhed: En guide for sundhedsorganisationer

Medicinske fejl kan føre til dårlige patientresultater og øgede omkostninger i sundhedssystemet. Flertallet af medicinske fejl kan forebygges med implementering af en "sikkerhedskultur" blandt alle medlemmer af sundhedsholdet. Disse systemændringer kræver kommunikation og ansvarlighed i alle punkter, hvor patienter interagerer med sundhedssystemet. Dette reducerer muligheden for fejl, forkert kommunikation og udeladelser.

Trin til at bygge en medicinsikkerhedskultur

1. Tjek den systematiske informationsoverførsk ved vagtskift

Vagtskift udgør et højt risikotidspunkt for medicinske fejl, fordi det afgående personale er ivrigt efter at forlade vagten, og det påkommende hold endnu ikke er opdateret på patienternes status. Systematiske overførsler af information – såsom at tildele en kontaktperson til at afhake patientmedicinopdateringer, automatiserede medicinlisteopdateringer og andre metoder til at gøre informationsudveksling mere automatisk – kan betragteligt reducere fejl ved vagtskift.

2. Opret et "adverse event" responshold

Når medicinske fejl sker, har holdet brug for en umiddelbar respons rettet mod sikkerhed, forbedring og forebyggelse af fremtidige adverse begivenheder. Skift fra en skyldkultur til en læringskultur fra fejl hjælper med at forebygge fremtidige fejl. Medlemmer af sundhedsholdet vil være meget mere villige til at give ærlige oplysninger om deres rolle i en medicinsk fejl, hvis de ved, at systemet arbejder mod løbende forbedring og læring fra fejl.

3. Gengiv reelle eller scriptede adverse medicinske sikkerhedshændelser

Nogle gange er den bedste måde at evaluere huller i et system på at gengive de daglige processer og se efter steder, hvor ting kan gå galt. At gengive en reel advers hændelse kan hjælpe med at identificere systemniveau-svagheder og lade holdmedlemmer forstå, at fejl sjældent er kun en persons skyld. Simulationer ved hjælp af scriptede begivenheder baseret på en blanding af reelle begivenheder og uddannelsesmoduler kan også gøre holdmedlemmer opmærksomme på potentielle medicinske fejl, før de opstår.

4. Identificér en medicinsikkerhedsleder for hver enhed eller sektion af sundhedssystemet

At give medarbejdere magt til at lede indenfra gør et kraftfuldt værktøj til at sikre patientsikkerhed. Ledere har en vigtig rolle i at generere en sikkerhedskultur, men frontline-medarbejdere har ofte en bedre forståelse af systemet og dets potentielle faldgruber. Derfor har medarbejdere ofte og anvender kreative løsninger til daglige problemer. Sikkerhedsledere er ofte ansvarlige for at gennemføre medicinsikkerhedstræning og briefings for holdmedlemmer, samt for at anmode om forbedringsidéer. At identificere sikkerhedsledere blandt medarbejderne fastholder en sikkerhedskultur på alle niveauer af systemet.

5. Inkluder patienter i medicinsikkerhedsforbedringer

Jo mere viden patienter og deres familier har om medicin, desto mindre sandsynligt er det, at fejl vil opstå. At opmuntre til åben kommunikation og spørgsmål fra patienter og familier hjælper med at skabe en kultur for transparens og sikrer, at der er flere øjne, der holder øje med mulige fejl.

6. Opret en medicinsk fejlrapporteringsproces

Alle medlemmer af sundhedsholdet skal kende og føle sig trygge ved at bruge et medicinsk fejlrapporteringssystem. Åben kommunikation og transparens er nøglen til at forbedre patientsikkerhed. Systemer, der bygger på holdkommunikation for at forbedre pleje, snarere end straffende rapportering, er meget mere sandsynlige at reducere fremtidige fejl.

7. Identificér en patientsikkerhedsofficer

En fuldtidsstilling under optimale omstændigheder. Ofte vil organisationer udpege en nøgleleder eller leder på et højt niveau i organisationen til at opfylde denne rolle. Sikkerhedsofficeren overvåger alle systemets sikkerhedspraksisser for at sikre kontinuitet og ansvarlighed. At have en sikkerhedsofficer på et chef- eller beslutningstagende niveau sikrer også, at der er indkøb fra organisationens ledelse.

8. Sikr feedback til frontline-medarbejdere

Inklusion udgør den nøglekomponent i at skabe en sikkerhedskultur. Frontline-medarbejdere har brug for muligheden for at give udtryk for bekymringer og idéer, samt at modtage feedback om deres præstation og hvad der skete med deres idéer. Medicinsikkerhedsbriefings, personlige møder, vagtrunder eller lytte-sessioner af nøgleledelse er alle metoder til at lukke kommunikationsløkken mellem alle medlemmer af sundhedsholdet.