Mestring af sygeplejediagnose: En omfattende guide for sygeplejersker

Sygeplejersker som uafhængige praktikere

I dagens medicinske praksis er sygeplejersker uafhængige praktikere, der er ansvarlige for deres patients sygeplejemæssige behov. Selvom medicinske diagnoser er reserveret for læger – og i nogle tilfælde lægeassistenter og sygeplejersker med udvidet kompetence – diagnosticerer sygeplejersker patienters behov for observationer, pleje og sygeplejemæssige interventioner. For at gøre dette har sygeplejersker to primære ressourcer: 1) North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) standardiserede liste over sygeplejediagnoser; og 2) brugen af sygeplejemæssige kliniske baner (clinical pathways). Sygeplejersker relaterer på deres kritiske tænkningsevner og diagnostiske træning, mens de anvender disse ressourcer.

Instruktioner til formulering af sygeplejediagnoser

1. Trin 1: Gennemgå patientjournal og lægeordrer

   Gennemgå patientens journal og medicinske diagnoser eller ordrer efterladt af en læge. Gennemse noter efterladt af andre klinikere, såvel som laboratorie- eller diagnostiske testresultater. Giv særligt opmærksomhed til blodværdier, elektrokardiografiske aflæsninger og tilgængelig medicinsk historie.

2. Trin 2: Følg ABCs of Nursing

   Begynd din evaluering ved at følge ABCs of Nursing – Airway (Luftrør), Breathing (Åndedræt) og Circulation (Blodomløb). Se efter eventuelle medicinske tilstande eller problemer, der kan forstyrre din patients luftrør. Find tilsvarende NANDI-diagnoser, der beskriver luftrørsproblemer, forebyggelsesforanstaltninger eller interventioner, du planlægger at tage, og observationer, du og andre sygeplejersker skal foretage. Gør derefter det samme for åndedræt og blodomløb. En eksempel-diagnose kan være "Airway clearance, ineffective" eller "Gas exchange, impaired".

3. Trin 3: Følg kliniske baner for andre logiske problemer

   Følg kliniske baner for at undersøge andre logiske problemer. For eksempel, hvis en patient blöder fra ørerne, øjnene eller et hvilket som helst sted på hovedet, vil du have brug for at undersøge potentielle neurologiske problemer og formulere diagnoser, såsom "Confusion, acute" eller "Thought process, altered".

4. Trin 4: Vurder patients psychosociale tilstand

   Vurder din patients psykososiale tilstand. Selv hvis en patient ankommer med et ret udsagt fysisk problem som en brudt arm, skal sygeplejersker vurdere og planlægge hans/hendes pleje for at adressere patientens følelser og kognitive evner. Desuden kan gode sygeplejemæssige diagnostikker afsløre flere problemer. For eksempel, hvis din patient er et barn med blå mærker og en brudt arm, og du observerer enten usædvanlig histrionisk eller trukken adfærd, bør dette flagge dig til at følge kliniske diagnostiske baner for børnemishandling. Notér psykososiale adfærdsmønstre, mens du bruger NANDI-mærkater.

5. Trin 5: Inkludér "at risk" diagnoser

   Følg hver diagnose med "at risk" diagnoser, når det er passende. En patient, der lige har født under stressende betingelser eller med en historie af urinære eller gynækologiske problemer, kan have brug for NANDI-sygeplejediagnosen "at risk for prolapsed uterus".

6. Trin 6: Brug diagnoser til at styre plejeplanen

   Brug sygeplejediagnoser til at styre din plejeplan for din patient. "At risk" diagnoser skal hjælpe dig med at identificere passende interventioner og observationer for at forhindre potentielle problemer og komplikationer. Ligeså informerer primære diagnoser om, hvilke øjeblikkelige handlinger der skal tages, der kan omfatte at alarmer en læge for en akut nødvendig eller revideret medicinsk diagnose. Som sygeplejerske er dit job at beskytte og advokere for din patient.

NANDA-I og klinisk tænkning

• Standardiseret sprog sikrer konsistent kommunikation
• Kliniske baner guider systematisk patientvurdering
• Kritisk tænkning overgår rutinebaseret pleje
• Dokumentation af diagnostisk resonnement er afgørende
• Løbende opdatering af diagnoser med patientens tilstand