Hvordan ser en medicinsk specificeret erklæring ud?

Medicinsk specificeret erklæring

Patientens navn: [Patientens navn]

Dato: [Dato]

Kontonummer: [Kontonummer]

Procedure/service | Beløb

--- | ---

Rutinemæssig kontrol | 50,00 USD

Røntgen | 150,00 USD

Laboratorieundersøgelser | 100,00 USD

Medicinske forsyninger | 50,00 USD

Medicin | 30,00 USD

Hospitalsindlæggelse | 1.000,00 USD

Fysioterapi | 200,00 USD

Holdbart medicinsk udstyr | 150,00 USD

Samlet beløb: 1.780,00 USD

Forsikringsbetaling: 1.000,00 USD

Patientansvar: 780,00 USD