Instruktioner til Fuldfører CMS 1500 ansøgningsskemaer North Carolina

Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS ) Formular 1500 er en medicinsk klageskema anvendes af udbydere af sundhedsydelser og leverandører til at fakturere en Medicaid luftfartsselskab. The National Uniform Claim Committee ( NUCC ) er ansvarlig for at opdatere og vedligeholde formen, der er blevet modificeret mange gange som nødvendigt. Den seneste opdatering , som i 2010 var implementeringen af ​​den nationale Provider Identifier number.The CMS 1500 Form er solgt til printere og lokale kontor forsyning butikker . Den amerikanske regering Print Kontorforsyning dem så godt og kan kontaktes ved at ringe 1-866-512-1800 . Instruktioner
1

Indtast forsikring luftfartsselskab navn og adresse på transportøren blok placeret i øverste venstre hjørne . Lad den anden adresselinje tomt, hvis du kun brug for én linje for gadenavn og en linje til den by, stat og lynlås . Forkort statens navn.
2

Mark patientens forsikring luftfartsselskab med et "X" .
3

Give patientens forsikring identifikationsnummer. Brug medarbejder I.D. hvis dette er en arbejdstagers erstatningskrav og patientens sociale eller skattemæssige identifikationsnummer , hvis det er en anden ejendom og ulykke påstand.
4

Indtast patientens efternavn , fornavn og forbogstav . Adskil hver af kommaer. Giv fødselsdato som: MM /DD /ÅÅÅÅ og markere patientens køn med et "X"
5

Indtast navnet på den forsikrede , hvis denne er forskellig fra patienten. . For eksempel kan du bruge arbejdsgiverens sidste først og mellemnavn i en arbejdstagers kompensation tilfælde .
6

Giv adressen på patienten og patientens forhold til de forsikrede. Angiv "selv" , hvis patienten er den person med forsikring.
7

Angiv patientens ægteskabelige og beskæftigelsesstatus . Hvis patienten har ekstra forsikring, udfylde afsnit 9 på samme måde tidligere og identiske linjer blev udfyldt . Hvis ikke, lader tomt.
8

Angiv, om skaden var relateret til arbejde , auto eller andet .
9

Angiv, om en underskrift af patienten er på fil på signatur linje. Udskriv " Underskrift på File" eller " SOF ", hvis du har en signatur og give den dato signaturen blev opnået i MM /DD /ÅÅÅÅ format. Hvis ikke, print " Ingen signatur på File ".
10

bruge elementer 14 til 33 for at besvare specifikke spørgsmål om patientens sygdom eller tilskadekomst , sygehistorie og medicinske påløbne gebyrer .