Forståelse af Medicaid-kodning: Regler & Overholdelse

Medicaid er et stats- og federalt finansieret forsikringsprogram for personer og familier, der falder under berettigelseskrav. Hver stat administrerer sit eget Medicaid-program inden for federale retningslinjer. Dog varierer Medicaid-politikker fra stat til stat. The National Correct Coding Initiative (NCCI), som blev implementeret af Medicare i 1996, sikrer korrekt kodning og rapportering af tjenester af klinikere. For at modtage betaling skal sundhedsudbydere kode tjenester ved hjælp af Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) og Current Procedural Terminology (CPT). Fra 1. oktober 2010 skal stats-Medicaid-programmer implementere NCCI under Patient Protection and Affordable Care Act for at reducere overbetalinger og Medicaid-svindel.

Niveau I-koder

Niveau I-koder består af Current Procedural Terminology (CPT). American Medical Association definerer CPT-koder og opdaterer dem årligt.

Niveau II-koder

Niveau II-koder definerer tjenester og procedurer, som patienter modtager. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) definerer niveau II-koder og opdaterer dem efter behov.

Rapportering af koder

NCCI redigerer automatisk koder for tjenester, der ikke bør rapporteres sammen. Hvis to koder rapporteres sammen, der ikke bør, betaler Medicaid for den første kode, men ikke den anden. For eksempel er det umuligt for en kvinde at have både en vaginal og abdominal hysterektomi samme dag.

Modifikatorer

Modifikatorer bruges, når en medicinsk tilstand gør det nødvendigt, at tjenester og procedurer forekommer samtidigt, hvor NCCI normalt ikke ville tillade det. Modifikatorer er numrerede koder, der hæfter til HCPCS- og CPT-koder. De leverer mere dybdegående information om de leverede tjenester.

NCCI-redigeringer

Medicaid NCCI-redigeringer gælder for alle tjenester med samme servicedato for samme Medicaid-modtager. Det spiller ingen rolle, om tjenesterne rapporteres på samme eller separate ansøgninger; NCCI redigerer servicedatoen, niveau I-koder, niveau II-koder, modifikatorer, modtager og udbyder.