Lægelig dokumentation Tips

Journalen er en kronologisk dokument , der beviser, lægehjælp. Ifølge Family PACT "Hvis det ikke er i diagrammet det ikke ske . " Lægen er juridisk forpligtet til at dokumentere sin behandling af hver patient , som hun undersøger . Dette beskytter både patienten og lægen og tilbyder bevis for tjenesteydelser præsteret for betaling. Patientens Identifikation

patientens navn og identifikationsnummer skal være på hver side i patientens journal for at beskytte mod misfiling , som kan føre til en patient, der behandles på grundlag af en anden patients diagnose.


Time &Date

Skriv dato og tidspunkt for hvert besøg. Dette omfatter initialer og dating laboratorier , når de er gennemgået. Tid og dato er vigtigt ikke kun for behandling og medicinering ordrer, men også af forsikringsmæssige årsager . Lægen har dokumenteret , hvor længe besøget varede . Mængden af ​​tid brugt med en patient kan gøre forskellen på , hvor kode til brug ved fakturering tid , da CPT koder tegner sig for længere perioder af behandlingen.
Letlæselig

Information i diagrammet skal kunne læses på en anden end forfatteren. Den medicinske diagram er et juridisk dokument , og hvis behovet opstår - i tilfælde af en fejlbehandling trop - det skal være let læses af andre end de pårørende . På en lignende notat , Princeton Insurance rapporterer, at kun bør anvendes godkendt standard forkortelser.
Patientkontakt

dokument , ved hjælp af sort eller blå blæk, hvert besøg med patienten og hvad der skete under besøget. Dette omfatter telefonsamtaler, opfølgende anvisninger , patientuddannelse givet --- hvad fandt sted under besøget , der potentielt kan have en effekt på patientens pleje skal medtages.
Allergier

Eventuelle kendte allergier bør være umiddelbart synlige på kortet. Fremhæv for at gøre det mærkbart for at undgå allergiske reaktioner på medicin , mad eller pleje.
Upassende indhold

Nogle ting er bedst udeladt af diagrammet , hvis de ikke gør påvirke patientens helbred. Ifølge Princeton Forsikring, bør hændelsesrapporter , kritik af en anden læges arbejde eller diagnose , uenigheder med patienten eller patientens familie ikke være i journalerne .

Fortrykte skemaer

brugen af ​​fortrykte formularer vil spare tid og øge nøjagtigheden . Familie PACT rapporterer, at " ekstra fordele ved fortrykte formularer er , at de : . Bede klinikeren for vigtige elementer for hvert besøg , reducere skriften er påkrævet, og forbedre læsbarheden "