Medical Record Dokumentation Krav

At have en komplet og grundig journal vil gøre det mere tilgængeligt for en patient at modtage passende pleje. En journal , der mangler nødvendige dokumenter kan gøre det lettere for patienten at være fejldiagnosticeret , og eventuelt at sætte patientens liv i fare. Derfor vil have de nødvendige dokumenter i journal gøre det lettere for lægen at give en diagnose og er afgørende for den overordnede pleje af patienten . Patientinformation

patientinformation sektion er første del af en journal . Oplysningerne skal være up-to- date, fordi den indeholder værdifulde oplysninger for patienten kontakt. Patienten oplysninger skal omfatte patientens kontaktoplysninger, CPR-nummer og forsikring oplysninger. Desuden skal det have en kontaktperson navn nødsituation og antal.
Medical History

Den medicinske historie er ikke kun nødvendig , men det er en af ​​de vigtigste filer placeret inde i journal . Den indeholder oplysninger om patientens tidligere sygdomme , diagnose og operationer . Derudover er det lister medicin patienten tager eller har taget i fortiden, hvilket giver den næste læge et overblik over de tidligere procedurer, komplikationer og prognose .

Imaging Reports

billeddiagnostiske rapporter indeholde billeder , røntgen , MRIs og andre billeddiagnostiske eller video test udført på patienten. Hver imaging rapport er som regel ledsaget af en lægeerklæring eller ekspert diagnose.
Fortrolighed

En gyldig og underskrevet kopi af en Health Insurance Mobilitet og Accountability Act varsel er påkrævet i en journal . Loven forhindrer frigivelse af lægelige oplysninger til uautoriserede parter .

Lægens Notes

at fuldføre en journal , en sammenfatning af en patients besøg på lægens kontor eller sygehus er påkrævet. Lægens notat kan indeholde et resumé af besøget , en liste over symptomer, blev patienten oplever på tidspunktet for besøget , samt lægens diagnose og prognose af patienten.