Forsikringshåndbog til Lægekontoret 11. udgave svar?

Her er svarnøglen til de stillede spørgsmål:

Kapitel 1:Forsikringsvirksomhed

1. Hvad er det primære formål med forsikring for sundhedsudbydere?

1. At beskytte sundhedsudbydere mod potentielle forpligtelser.

2. Hvad er begrebet risikospredning i forsikring?

2. Forsikring gør det muligt at sprede den økonomiske risikobyrde på flere forsikringstagere.

Kapitel 2:Typer af forsikringsdækning

1. Forklar kort forskellen mellem ansvarsforsikring og ejendomsforsikring til lægekontorer.

1. Ansvarsforsikringen beskytter mod retskrav for skader forårsaget af lægekontoret eller dets ansatte. Ejendomsforsikringen dækker fysisk skade på lægekontorets ejendom og indbo.

2. Hvad er formålet med en generel ansvarsforsikring for sundhedsudbydere?

2. Almindelig ansvarsforsikring beskytter mod retskrav for legemsbeskadigelse eller tingsskade, der opstår som følge af lægekontorets drift.

Kapitel 3:Forstå lægeregninger og forsikringskrav

1. Definer "sædvanlig og sædvanlig afgift."

1. Den typiske og fremherskende afgift for en bestemt tjeneste på et bestemt geografisk sted.

2. Hvad er formålet med en forhåndsgodkendelse til medicinske procedurer?

2. Forhåndsgodkendelse indhentes fra patientens forsikringsselskab forud for udførelse af visse medicinske procedurer eller tjenester. Det er med til at sikre dækning for proceduren.

3. Kan sundhedsudbydere give afkald på selvrisiko og egenbetaling for patienter?

3. Nej. At give afkald på selvrisiko og selvbetaling er ulovligt og udgør forsikringssvig.

Kapitel 4:Refusionsstrategier og -metoder

1. Hvad er formålet med en PPO (preferred provider organisation)?

1. En PPO er en form for administreret plejeplan, der giver sundhedsudbydere adgang til aftalte takster og netværk.

2. Hvordan beregner Medicare refusion for ambulante ydelser?

2. Medicare bruger RBRVS (ressourcebaseret relativ værdiskala) til at bestemme refusion baseret på procedurens dygtighed, arbejde, praksisudgifter og faglige ansvar.

Kapitel 5:Kommercielle sygesikringsplaner

1. Forklar forskellen mellem en HMO (sundhedsvedligeholdelsesorganisation) og en PPO (foretrukken udbyderorganisation).

1. HMO:En administreret plejeplan, hvor medlemmer modtager ydelser gennem et netværk af udbydere. Kræver typisk henvisning fra primærlæge til specialbehandling.

PPO:En administreret plejeplan, der giver mere fleksibilitet i valg af udbydere, men som kan kræve højere omkostningsdeling.

2. Hvad er en høj-fradragsberettiget sundhedsplan (HDHP)?

2. En HDHP er en sygeforsikringsplan med en højere selvrisiko end traditionelle planer, ofte kombineret med en sundhedsopsparingskonto (HSA) til dækning af lægeudgifter.

Kapitel 6:Offentlige sygesikringsprogrammer

1. Hvad er de to primære offentlige sygeforsikringsprogrammer i USA?

1. Medicare og Medicaid

2. Hvem er generelt berettiget til Medicare Part B (sygeforsikring)?

2. Personer 65 år og ældre, visse yngre mennesker med handicap og personer med nyresygdom i slutstadiet.

Kapitel 7:Indgivelse af krav og opfølgning

1. Hvad er en erstatningsformular, og hvad er dens nøgleelementer?

1. En skadesblanket er et dokument, der bruges af sundhedsudbydere til at indgive en anmodning om betaling til et forsikringsselskab. Det inkluderer detaljer om patienten, medicinske tjenester og gebyrer.

2. Hvor lang tid har en sygeplejerske typisk til at indgive et krav til et forsikringsselskab?

2. Det varierer, men generelt inden for 12 til 18 måneder fra datoen for tjenesten.

Kapitel 8:Afslag og appeller

1. Hvad er nogle almindelige årsager til afslag på krav?

1. Manglende eller ufuldstændige oplysninger på skadesformularen, manglende forhåndsgodkendelse, ikke-dækkede tjenester og forkert kodning.

2. Hvilke skridt kan en sundhedsudbyder tage for at appellere et afvist krav?

2. Indsaml dokumentation, der understøtter påstanden, send en skriftlig appel, fremlæg dokumentation, der viser medicinsk nødvendighed, og anmod om en uafhængig gennemgang.

Kapitel 9:Forstå kontrakter

1. Hvorfor er kontrakter vigtige for lægekontorer?

1. De definerer vilkårene for refusion og ansvar for både sundhedsudbyderen og forsikringsselskabet.

2. Hvad er nøgleelementerne i en sundhedsudbyderkontrakt med et forsikringsselskab?

2. Godtgørelsessatser, netværksdeltagelse, patientbetalinger og egenbetalinger, krav til indsendelse af krav og kontraktens varighed.

Kapitel 10:Risikostyring

1. Hvad er formålet med risikostyring på et lægekontor?

1. At identificere og mindske potentielle risici for patienter, personale og praksis.

2. Hvad er nogle almindelige risikohåndteringspraksis i sundhedsvæsenet?

2. Patientsikkerhedsprotokoller, medarbejderuddannelse, HIPAA-overholdelse, hændelsesrapportering og vedligeholdelse af nøjagtig dokumentation.

Kapitel 11:Svig, affald og misbrug i sundhedsvæsenet

1. Definer "sundhedssvig".

1. Forsætlig misrepræsentation eller forfalskning af oplysninger for at opnå betaling for tjenester eller produkter, der ikke er leveret eller ikke understøttes af medicinsk nødvendighed.

2. Hvad er nogle eksempler på sundhedsaffald?

2. Unødvendige medicinske procedurer, duplikative tjenester og ineffektivitet i sundhedssystemer.

Kapitel 12:Etiske overvejelser, kvalitet og overholdelse

1. Forklar begrebet informeret samtykke i sundhedsvæsenet.

1. Processen med at indhente en patients tilladelse til en procedure eller behandling efter at have givet dem fuldstændige og forståelige oplysninger om risici, fordele, alternativer og konsekvenser.

2. Hvordan kan sundhedsudbydere sikre overholdelse af kvalitetsstandarder?

2. Ved at implementere tiltag såsom præstationsovervågning, løbende kvalitetsforbedring og patientsikkerhedsinitiativer.