Health Insurance Claim Processing Procedures

Sundhed forsikringskrav tage en standard sti fra indsendelse og pådømmelse til betaling og underretning. På hvert trin af vejen , der er variable ; Men hver sygeforsikring følger de samme grundlæggende procedurer. Sundhed forsikringsselskaber er reguleret under den føderale Medarbejder pensionsindtægt Security Act fra 1974 ( ERISA ), herunder standarder i krav behandling . Statslige love kan også påvirke , hvordan forsikringsselskaberne lønkrav . Indsendelse

Krav indsendelse er den første del af de fordringer , der forarbejder sti. Kravene er fremsat for hver medicinsk tjenesteydelse , fra eksamen til procedurer for operationer. Afhængigt af hvilken type af forsikring plan , og hvis tjenesteyderen er in- netværk eller ud-af- netværk , kan kravet indgives af tjenesteyderen eller patienten. Udbydere ofte fremsætte krav elektronisk ; dog kan forsikringsselskaberne acceptere papir ansøgningsskemaer indgivet HCFA 1500'erne - til ambulante tjenester såsom lægebesøg - eller UB - 04s for indlæggelse tjenester. Ved modtagelsen fleste betalere scanne og triage papir krav om pådømmelse .
Bedømmelseskomité

I udbudsproceduren , forsikringsselskabet bestemmer, hvem der er ansvarlig for betaling og beløb . Udbydere kan indsende gebyrer for ethvert beløb , men hvis de er netudbydere er fordringer afgøres til at betale bare netværket tilladte mængde . Hvis din plan er en co-assurance bestemmelse , en procentdel af de fordringer betales til udbyderen og forsikringsselskabet bestemmer, hvad du vil betale. Adjudication er ofte elektronisk , men kan kræve manuel indgriben af ​​et krav processes , afhængigt af tjenesteudbyderen , beløbet for den indgivne fordring , eller hvis kravet er ufuldstændig .
Medicintilskudsnævnet

Efter krav bedømmelseskomité , er betaling sendt til tjenesteyderen eller patienten , som er relevant. Påstanden kan nægtes , i hvilket tilfælde ingen betaling sendes. Men i de fleste tilfælde udbetalt beløb refunderes direkte til udbyderen via en elektronisk pengeoverførsel - direkte deponering . Når patienten modtager betaling for tjenester direkte , forsikringsselskabet mails hende en check , medmindre en anden ordning er lavet .
Forklaring af fordele

patient får en forklaring af fordele erklæring på pådømmelse af en fordring . Forklaringen på fordele displays hævder detaljer , herunder hvordan kravet er betalt, patient balance , datoen for service og proceduren eller tjeneste kode af tjenesten. Hvis kravet blev nægtet betaling , kan du og udbyderen også modtage en benægtelse brev skitserer årsagen til benægtelse og hvordan at appellere afgørelsen .
Hoteltilbud