Læge Dokumentation Krav

Når det kommer til behandlingen af ​​patienten , en af ​​de mest vitale værktøjer en læge har, er god dokumentation. Det lyder måske ikke frygtelig vigtigt , men et grundigt fil på en patient kan indeholde vigtige oplysninger er relevante for behandlingen. Det giver også mulighed for læger at følge patientens fremskridt og ændre behandling om nødvendigt. Når du skriver op dokumentation patient , er der ikke meget plads til sjusk , hvis en nøjagtig og nyttig oversigt skal holdes . Med henblik herpå patient dokumentation følger et sæt retningslinjer for at sikre høj kvalitet. Chief Klage

En af de første ting, der går ind i en patientjournal er Chief Complaint (CC) , eller ræsonnere patienten er kommet til lægen. CC er kort beskrevet , er det en liste over symptomer , en foreløbig diagnose eller et besøg på anbefaling af en anden læge. Denne beskrivelse er normalt angivet i patientens ord.
Historie

Dernæst en historie er taget. Denne historie indeholder historien om CC , herunder faktorer som beliggenhed, sværhedsgrad og modificerende faktorer. Det omfatter også en gennemgang af kroppens systemer , der kan blive berørt af CC . Lægen spørger om patientens forfatning ( feber , vægttab, osv.) , hendes øjne , ører, næse , mund og svælg og andre systemer. Disse spørgsmål hjælpe med at identificere potentielle tegn eller symptomer patienten oplever eller kan have oplevet. Historien indeholder også patientens tidligere sygehistorie , relevant familiens historie og sociale aktiviteter.
Fysisk undersøgelse

Lægen udfører derefter en fysisk undersøgelse . Denne eksamen kan være begrænset til de relevante områder af kroppen eller kan omfatte en bredere undersøgelse. Resultaterne af undersøgelsen er angivet i patientjournalen .
Diagnose, behandling og risici

Lægen skal notere den eller de diagnoser , hvis det er nødvendigt . Han skal også registrere eventuelle behandlings-og styringsmuligheder , mængden og kompleksiteten af ​​de data, der skal revideres og risikoen for komplikationer eller dødelighed i forbindelse med diagnose og behandling.

Henvisninger og konsultationer

Hvis en henvisning er nødvendig, skal lægen dokumentere det , at bemærke, hvilken læge hun henvise patienten til .
patient Uddannelse og opfølgning Care

lægen skal også gøre et notat af alle oplysninger givet til patienten om hans diagnose og /eller behandling . Eventuelle anbefalinger til opfølgende behandling , herunder yderligere besøg , bør også bemærkes .
Testresultater

Registreringen skal omfatte en kopi af alle udførte prøver.

recepter og håndkøbsmedicin

nogen recept eller over-the- counter narkotika bør opføres med dosering i rekord .