Årsager til RAC Afslag

Recovery Audit Contractor ( RAC ) identificerer programmet upassende Medicare betalinger . RRR modtage en procentdel af overbetaling og underbetalinger som de identificerer fra medicinske tjenesteudbydere. En RAC benægtelse opstår, når en medicinsk udbyder krav for Medicare midler er afvist. Når dette sker , er det ofte på grund af dokumentations-mæssige problemer eller forskellige synspunkter vedrørende medicinsk nødvendige indlæggelser . Dokumentation Submission Timing

Efter den medicinske udbyder fremsætter et krav , RAC udsteder et supplerende dokument Request ( ADR) brev og den medicinske udbyder har til at reagere på det inden for 45 dage af brevet . Men den medicinske udbyder ofte indgiver den medicinske dokumentation over forfaldsdatoen. Medicare vil så have tilstrækkelige oplysninger til at begrunde den grad af pleje faktureret og støtteberettigelsen for modtagerne. Medicare vil benægte påstanden i et sådant tilfælde .
Inkonsekvent Dokumentation

Nogle RAC benægtelser stammer fra uoverensstemmelse mellem dokumentation og de ​​kliniske indikatorer i journal . Medicare ville benægte lægens påstand om store komplikationer og /eller co -morbiditet ( MCC ) eller komplikationer og /eller co -morbiditet ( CCS ), fordi dokumentationen ikke understøtter hans påstand. For eksempel lægen hævder sepsis , men klinisk rekord viser ingen indikation for det , og længden af ​​patientens ophold er for kort til den betingelse at være sepsis.
Medicinsk nødvendighed

succesen af et krav kræver, at hospitalsindlæggelse er lægeligt nødvendigt. Ellers ville Medicare ikke dækker udgifterne. En RAC benægtelse kan skyldes hospitalsophold være for korte. Medicare ville overveje optagelse ikke tilstrækkelig til at udgøre en indlæggelse procedure . Ellers kunne den overveje optagelse til ikke at opfylde det niveau af service af en indlæggelse procedure . (ref 4)
Coding

kodning benægtelse udgør en delvis krav benægtelse. RAC anbefaler, at hovedstolen diagnose ændres, eller MCC eller CC diskvalificeres . RAC omfatter kravet i et lavere betalende diagnose -relateret gruppe ( DRG ) , hvilket resulterer i en mindre tilbagebetaling. RAC normalt grupper tilstand med en DRG , der indeholder et lille antal MCC eller CC . (ref 4)
hoteltilbud