Forståelse af PPO-tandlægenetværk: Fordele og hvordan de fungerer

Foretrukken Udbyders Organisation (PPO)

En Foretrukken Udbyders Organisation består af tandlægere, der har accepteret at modtage godgørelse for tandlægetjenester i overensstemmelse med fordelens beløb angivet i planens fordelsskema. Den godgørelse, der gives af forsikringsplanen, kan være lavere end den individuelle tandlæge typisk opkræver for tjenester udøvet, men tandlægen har fordel af ekstra indtægt baseret på en øgning i patientvolumen.

Deltagende tandlægere

Patienter tilmeldt PPO-planer skal bruge netværkstandlægere for at modtage fuld plan-godgørelse for tandlægetjenester udøvet. Tandlægere beliggende inden for forsikringsplanens geografiske dækningsområde inviteres til at deltage. De skal give kopier af licenser, ansvarsforsikringsdækning, åbningstider, nødkontaktoplysninger for patienter, ventetid for aftaler, antal behandlingsrum, antal medarbejdere og enhver anden relevant information, der kræves af forsikringsselskabet. De vil også blive krævet til at underskrive en kontrakt, der accepterer deltagelsesbetingelserne. Patienter, der bruger uden-for-netværk tandlægere, vil være ansvarlige for at betale den behandlede tandlæges honorar. Hvis en planfordel er tilgængelig, vil den være lavere end den, der betales til en netværkstandlæge.

Fordelsskema

Et system af koder bruges til at identificere individuelle tandlægeprocedurer, lignende de koder, der bruges til tjenester udøvet af medicinske udbydere. PPO-planfordelen for hver procedure er baseret på de rimelige og almindelige gebyrer for tjenester udført af tandlægere i regionen, hvor tandlægekontoret er beliggende. Forsikringsfordelsbeløbet for disse procedurer kan være fastsat til en procentdel af de rimelige og almindelige gebyrer, men det er normalt baseret på et lavere beløb, der er fastsat af forsikringstrægeren og opført i planens fordelsskema.

Egenandel og maksimum

Nogle PPO-planer har en egenandel, der opkræves på patienten, før forsikringsgodgørelse foretages til tandlægen for restaurative og store tjenester. Fyldninger falder under kategorien restaurative tjenester; protetiker som broer og kunstige tænder anses for store tjenester. Efter patienten har betalt egenandelen, vil planen begynde godgørelse til tandlægen for hver udøvet tjeneste op til det maksimale fordelssbeløb angivet i fordelsskemaet. En egenandel gælder generelt ikke for forebyggende tjenester, som omfatter røntgen, undersøgelse og rutinerengøring. Disse tjenester dækkes normalt til 100 procent af planens fordelstilladelse, men som med alle fordele kan de være underlagt årlige maksimumer. Hvis planen har et fast årligt maksimum, vil fordele fortsætte med at blive betalt, indtil maksimummet er nået.

Medforsikring og ikke-dækkede tjenester

En medforsikring kan gælde for restaurative og store tjenester udøvet: hvis planen betaler 80 procent af den planlagte fordel for disse tjenester, betragtes de resterende 20 procent som medforsikring. For eksempel en fyldning, der er dækket op til et maksimalt gebyr på 100,00 dollar, vil være berettiget til en forsikringsgodgørelse på 80,00 dollar (80%); 20,00 dollar (20%) resten er medforsikringsdelen af gebyret og skal betales af patienten. Ikke-dækkede tjenester bestemmes af forsikringstrægeren og omfatter enhver tjeneste, der ikke er opført i fordelsskemaet. Patienten påtager sig fuld økonomisk ansvar for betaling af disse tjenester, der normalt opkræves ifølge den behandlede tandlæges ordinære gebyrplan.