Bilateral hilar fuldhed på billeddiagnostik: Differentialdiagnostik og arbejdsplan

Bilateral hilar fuldhed (fremhævede hilar skygger på bryst-røntgen/CT) indikerer forstørrede hilar strukturer – primært lymfeknuder, men også kar eller masser. Det er en radiologisk fund, ikke en diagnose.

Anatomi af hilen

• Hoved-bronkier, lungens arterier/veners, bronkiale arterier/veners, hilar lymfeknuder, nerver.
• Normale hiler: Venstre lidt højere; konkavitet fra kar; knuder normalt ikke synlige på bryst-røntgen.

Differentialdiagnostik (Nemoteknik: BILATERAL)

Kategori	Tilstande	Nøgletræk
B - Benigne granulomatøse	Sarkoïdose (90% hilar adenopati), TB, histoplasmose, beryllios	Sarkoïd: symmetrisk, "1-2-3-tegn" (paratrakæal + bilateral hilar), ægskal-kalkning
I - Infektiøse	TB (primær/reaktivering), svamp (kokci, histo, blastomycose), bakteriel lungebetændelse	TB: ofte unilateral; caseerende knuder; svamp: endemisk eksponering
L - Lymphoproliferative	Lymfom (HL, NHL), leukæmi, Castleman-sygdom	Asymmetrisk, bulky knuder; B-symptomer; kræver biopsi
A - Autoimmun/Inflammatorisk	Sarkoïdose, silicose, reumatiske knuder, IgG4-relateret sygdom	Systemiske symptomer; lab (ACE, RF, IgG4)
T - Tumorer (metastatiske)	Lunge, bryst, melanom, nyre, skjoldbruskeskirtel → hilar metastaser	Kendt primær; uregelmæssige knuder
E - Ødem (Kardialt)	Kongestivt hjerte-svigt (CHF)	Vaskulær overfyldning + peribronkiale manchetter + Kerley B + kardiomegali
R - Stråling	Post-stråle-fibrose, knude-narbe-dannelse	Historik for thorakal RT; stabile over år
A - Antrakose	Kulstof-pigment i knuder (byer, rygere)	Tilfældig; benign
L - Lymphatisk obstruktion	Superior vena cava-syndrom, thoracal-duct-skade	Kollateral-dilatation; klinisk kontekst

Diagnostisk arbejdsplan

1. Klinisk korrelation: Symptomer (hoste, feber, vægttab, B-symptomer), eksponerings-historik, kendt malignitet.
2. Lab: CBC, ESR/CRP, ACE, calcium, PPD/IGRA, svamp-serologier, HIV, ANA, IgG4.
3. CT Thorax med kontrast: Knude-størrelse/karakter, parenkymale laesioner, mediastinale stationer.
4. PET-CT: Metabolsk aktivitet (SUV) – sarkoïd & lymfom begge FDG-avid.
5. Vævs-diagnose (hvis nødvendig):
   • EBUS-TBNA (endobronkial ultralyd-guidet nåle-aspiration) – første linje.
   • Mediastinoskopi (kirurgisk, højere afkast til lymfom).
   • CT-guidet biopsi (perifer).

Røde flag for akut biopsi

• Hurtigt voksende knuder.
• Konstitutionelle symptomer (feber, natsvæt, >10% vægttab).
• Supraklavikulær knude (Virchows knude).
• Kendt primær malignitet.

Bilateral hilar fuldhed kræver systematisk evaluering. Sarkoïdose og lymfom er de "kan ikke gå glip af" diagnoser hos asymptomatiske voksne.