Funktional notation i sygeplejedokumentation: Medicin, vitale tegn, vurderinger og interventioner

Standardiseret klinisk stenografi for nøjagtighed og effektivitet

Funktional notation – strukturerede forkortelser, symboler og formater – muliggør præcis, hurtig og universelt forståelig dokumentation.

1. Medicinadministration

Format: Medicin Dosis Vej Hyppighed (PRN indikation)

Paracetamol 1000 mg PO q6h PRN smerte ≥4/10 Enoxaparin 40 mg SC q24h Metoprolol 25 mg PO BID

2. Vitale tegn

Format: BT HR RR Temp SpO₂ Smerte (skala)

BT 128/78 | HR 72 | RR 16 | T 36,9°C | SpO₂ 98% RA | Smerte 2/10

3. Kliniske vurderinger

Fokuseret, objektiv, systembaseret:

Neuro: Vågen, orienteret x4, pupiller 3mm BR, bevæger alle ekstremiteter. Hjerte: RRR, S1S2, ingen m/r/g. Perifer pulser 2+ bilateral. Resp: Klart bilat, ingen ÅB. Abd: Blød, UT/US, LS x4. Hud: Intact, varm, tør. Ingen læser/tryksår.

4. Sygeplejeinterventioner

Handling + Respons:

Gav morfin 2 mg IVP ved smerte 7/10. Genundersøg 15 min: smerte 3/10, RR 14, SpO₂ 97%. Omplaceret q2h per protokol. Hæld flydende. Krydsdæksel tørr/intact. Incentive spirometri x10 q1h vågen. Tålt godt.

5. Patientundervisning

Indhold + Metode + Forståelse:

Underviste i insulinpen teknik (demo/teach-back). Pt. gentog trin korrekt. Uddelte skriftlig guide. Gennemgået lavt-Na kost: læs mærker, <2g/dag. Pt. identificerede 3 højt-Na fødevarer at undgå.

Fordele

• Reducerer fejl (dosis, vej, tidspunkt).
• Forbedrer tværfaglig kommunikation.
• Understøtter juridisk forsvarsevne.
• Letgør revision/forskning dataudtræk.