Sygeplejenote-skabelon til infantilt hypertrofisk pylorustenose: Struktureret klinisk dokumentationsguide

Standardiseret sygeplejedokumentation for infantilt hypertrofisk pylorustenose (IHPS) er essentiel for klar kommunikation, plejekontinuitet og juridisk overholdelse. Følgende skabelon giver et omfattende rammeværk til dokumentation af vurdering, planlægning og interventioner for spedbarn med denne tilstand.

SYGEPLEJEFREMSKRIVNING — PYLORUSTENOSE
Patient: [Navn] Fødselsdato: [Dato] Alder: [Uger] Køn: [M/K] Journalnr: [Nummer]
Dato/Tid: [Nuværende] Afdeling: [Pædiatri/Kirurgi]
INDLÆGGELSESDIAGNOSE: Hypertrofisk pylorustenose
HOVEDKLAGEN: Projektilspytning × [varighed], dårlig vægtøgning, dehydrering
NUVÆRENDE SYGDOMSFORLØB: [Alder]-ugers [køn] født i [GA] uger via [fødselsmåde]. Præsenterer med [varighed] af non-biliøs, projektilspytning efter hver måltid. Ingen blod/galle. Mindre våde bleer ([#]/dag). Irriterbar, letargisk. Ingen feber. Prænatal/neonatal historie uafmærket. Føde: [formulæ/amme] [oz] q[timer].
VITALTETAL: T: [°C] HR: [bpm] RR: [rpm] BP: [mmHg] SpO2: [%] VÆGT: [kg] (%il) HØJDE: [cm] (%il)
FYSISK UNDERSØGELSE:
Generel: [Påvirket/letargisk, hydreringstatus: hudtyngde, fontaneller, slimhinder]
HØNS: [Normocephalisk, ingen thyromegali]
Hjerte: [RRR, ingen blæsning, kapillær genfyldning <3 sek]
Lunge: [Klar, ingen indtrækninger]
Mave: [Blød, udviddet?], olivenformet masse i OVK/epigastrium? [Palperbar/Ikke palperbar], tarmsøjle [hypo/normoaktive], ingen ømhed.
Genitourinær: [Normal]
Hud: [Intakt, tyngde]
LABORATORIE-RESULTATER:
CBC: WBC [K], Hgb [g/dL], Hct [%], Plt [K]
BMP: Na [mEq/L], K [mEq/L], Cl [mEq/L], CO2 [mEq/L], BUN [mg/dL], Cr [mg/dL], Glu [mg/dL]
Nøgle: Hypoklæmisk, Hypokaliæmisk, Metabolsk Alkalose (↓Cl, ↓K, ↑HCO3) — klassisk for pylorustenose.
Venøst Blodgas: pH [ ], pCO2 [ ], HCO3 [ ], BE [ ]
BILLEDDIAGNOSTIK:
Abdominal US: Pylorisk muskeltykkelse >3 mm, længde >15–17 mm, pylorisk kanallængde >18 mm, "target sign" / "cervix sign."
Diagnostisk.
VURDERING / SYGEPLEJEDIAGNOSER (NANDA-I):
1. Manglende væskemængde r/t overmæssig spytning AEB ↓UOP, ↑HR, ↓hudtyngde, elektrolyt-ublance.
2. Ubalanceret Ernæring: Mindre End Kropskrav r/t utilstrækkelig fødeopbevaring AEB vægttab [X%], ↓PO-indtag.
3. Risiko for Aspiration r/t projektilspytning.
4. Angst (Forældre) r/t diagnose, kirurgisk intervention.
PLAN / INTERVENTIONER:
☐ NPO; IV-adgang (2 store bore) — D5 0,45% NaCl + 20 mEq KCl/L ved vedligeholdelse + deficit-erstatning.
☐ Korriger elektrolytter: Erstat K+ kun efter urinudskillelse bekræftet; overvåg q4–6t.
☐ NG-rør til lavt intermitterende sug (dekomprimer mave).
☐ Pre-op: Type & screen, samtykke, antibiotika (cefazolin) per protokol.
☐ Familievejledning: Tilstand, operation (pyloromyotomi), post-op føde-fremskridning, udskrivningskriterier.
☐ Smerte: FLACC-skala; paracetamol PRN; undgå NSAID'er.
☐ Hudpleje: Hyppig omstilling, barrierekrème.
☐ Overvåg: I&O streng, VS q2–4t, maveomkreds, afføring (bærbær-rød? — malrotations-bekymring).
PRE-OP PRIORITET: Væske/elektrolyt-resuscitation til normalisering af Cl, K, pH før anæstesi.
UNDERSKRIFT: _________________________, RN
DATO/TID: ____________ 

Nøgle-dokumentationsperler

• Dokumentér oliven-masse-palpation (sensitivitet ~70–80%).
• Elektrolyt-trend er kritisk — giv ikke K+ uden urinudskillelse.
• Notér forældre-forståelse og givet undervisning.
• Tidsstempel alle interventioner.