Health Insurance Coverage Denial Kriterier

Medicinsk nødvendighed kriterier er sæt af retningslinjer, der anvendes af sundhedspersonale til at bestemme medicinsk nødvendighed af pleje. Forsikringsselskaberne bruger disse retningslinjer som grundlag for beslutninger om at godkende eller afvise pleje. Retningslinjer hjælpe klinikere træffe beslutninger om længden af ​​hospitalsophold og hensigtsmæssigheden af ​​procedurerne , test , behandling og anden pleje . Mens nogle sygeforsikringsselskaber etablere deres egne kriterier , andre bruger eksisterende kriterier såsom Milliman Care retningslinjer og InterQual . Alle kriterier er klinisk evidensbaseret , revideret og opdateret årligt og grundigt researchede .

Kriterier Brug

Sundhed forsikringsselskaber anvender pleje kriterier værktøjer til at gøre beslutninger, henstillinger om begrænsninger og behandlingsmuligheder. Mens rutinemæssig pleje ikke har typisk brug for gennemgang, er anmodninger om forhåndsgodkendelse af tjenester og hospitaler ophold revideret til medicinsk nødvendighed. Udbydere skal indsende en ansøgning om tilladelse til forsikringsselskabet til gennemgang. Forsikringsselskabet bestemmer, om anmodningen opfylder medicinsk nødvendighed og gør en beslutning om at godkende eller benægtelse operationen. Derudover, når et medlem er indlagt , kontakter hospitalsansatte forsikringsselskabet til at opnå tilladelse til fortsat ophold. Den omsorg gennemgås for medicinsk nødvendighed og forsikringsselskabet afgør , hvor mange dage bør godkendes , hvis nogen.
Review Process

Sundhedsprofessionelle såsom sygeplejersker , læger, socialrådgivere og andre klinikere komplet pleje anmeldelser og fremsætte henstillinger. De gennemgå behandling planer fremlagt af udbydere og sammenligne dem med medicinsk nødvendighed kriterier for at guide deres beslutninger. Kriterier er ofte integreret med forsikringsselskabets softwareprogrammer til nem visning og udvælgelse. Anmelderen anvender et kriterium tjekliste , programmeret ind i systemet , til at gennemse og vælge kriterier for at fastslå hensigtsmæssigheden af ​​pleje. Dette giver mulighed for nem dokumentation af godkendelser og afslag .
Appellere en Denial

Alle sygesikring planer tilbyde retten til at indbringe et afslag på ydelser eller pleje. Den sundhedsplan medlem , udbyder eller medlemmets repræsentant kan indgive en appel. Sundhed planer tilbyde mindst ét niveau af appel og mange tilbyder op til tre, herunder en ekstern endelige niveau , ved hjælp af ikke - sundhedsplan medarbejdere anmeldere. At indlede en appel , skal appealer kalder sundhed planen eller sende en skriftlig anmodning om en appel gennemgang. Korrekturlæsere, der har haft nogen forudgående input af de oprindelige beslutninger gennemfører hver efterfølgende gennemgang.
Hoteltilbud