Hvad er en Sentinel Event fra medicinsk kontekst?

En vagtbegivenhed er en uventet hændelse, der involverer død eller alvorlig fysisk eller psykisk skade eller risiko herfor. Alvorlig skade omfatter specifikt tab af lemmer eller funktion. Udtrykket "eller risiko herfor" omfatter enhver procesvariation, for hvilken en korrekturlæser fastslår, at der er opstået et næsten uheld af alvorlig skade eller død.

Sentinel-hændelser er ofte resultatet af systemfejl snarere end individuelle fejl. De kan forekomme i ethvert sundhedsmiljø, herunder hospitaler, klinikker, plejehjem og langtidsplejefaciliteter.

Nogle eksempler på vagtbegivenheder inkluderer:

* Uventet død

* Alvorlig skade, såsom fald eller medicinfejl

* Forkert operation

* Patientbortførelse

* Brand eller anden katastrofe

Sentinel-hændelser rapporteres til statslige og føderale agenturer, som undersøger begivenhederne og giver anbefalinger til at forhindre lignende begivenheder i at ske i fremtiden.

Sundhedsorganisationer er forpligtet til at have politikker og procedurer på plads for at forhindre vagthændelser og reagere på dem, hvis de opstår. Disse politikker og procedurer bør omfatte:

* Risikovurdering og -styring

* Uddannelse og træning af personale

* Kvalitetsforbedringsprogrammer

* Indberetning og undersøgelse af hændelser

Ved at følge disse politikker og procedurer kan sundhedsorganisationer hjælpe med at forhindre vagthændelser og forbedre patientsikkerheden.