Sygeplejerske rapport eksempel: Akut myokardieinfarkt casestudie

Patient: John Smith, 65-årig mand
Diagnose: Akut myokardieinfarkt (STEMI/NSTEMI pr. EKG/troponin)
Indlæggelse: I går via akutberedskab for 30 min substernal brysttryk strålende til venstre arm/kæbe, med svette, åndedrætsbesvær, kvalme, opkastning.

Tidligere sygdomshistorie

• Hypertension, hyperkolesterolemik, type 2 diabetes
• Tidligere ryger (sluttet for 5 år siden)

Social historie

• Gift, to voksne børn; pensioneret postarbejder
• Nyder fiske, golf, familietid

Hjemmemedicin

• Metoprolol succinat 50 mg dagligt
• Lisinopril 20 mg dagligt
• Simvastatin 40 mg om natten

Sygeplejefaglig status (Nuværende skift)

• Stilling: Semi-Fowler; vågen, orienteret ×3
• Vitalparametre: RR 140/90, HR 80, RF 18, T 37°C, SpO₂ 94% RA
• Hud: Varm, tør, bleg; slimhinder fugtige
• Hjerte: Regelmæssig rytme/frekvens; ingen blæsinger, galopper, gnidelyde
• Lunge: Rene bilateral
• Mave: Blød, ikke-distenderet, ikke-øm
• Ekstremiteter: Varme, ingen ødem, pulser 2+

Sygeplejediagnoser (NANDA-I)

• Risiko for nedsat hjerteudslætning pga. nedsat kontraktibilitet, reduceret koronarperfusion
• Aktivitetsintolerance pga. ubalance mellem iltoforsyning/efterspørgsel
• Ineffektiv luftvejsrensning pga. træthed, retaineret sekret
• Manglende viden pga. ny diagnose, behandlingsregime, livsstilsændringer

Interventioner

• Continuous EKG overvågning; q15min vitalparametre ×1t, q30min ×2t, q1t ×4t, derefter q4t
• O₂ via nasal kanel for at opretholde SpO₂ >94%
• Hoste/dyb åndedræt q2t; incitativ spirometri q1t vågen
• Suction PRN; HOB ≥30°
• Assistér ADL; progressiv ambulation pr. hjerterehabiliteringsprotokol
• Uddannelse: medicinens formål/bivirkninger, lavt-natrium/DASH kost, aktivitetsprogression, rygeopgivelse, advarselssymptomer (brystsmerter, åndedrætsbesvær, svette), opfølgningsplan

Forventede resultater

• Hæmodynamisk stabilitet; ingen tegn på hjerteinsufficiens eller arytmi
• Tolerere progressiv aktivitet uden iskemiske symptomer
• Opretholder åben luftvej, rene lundelyde
• Formidler forståelse af sygdom, medicin, livsstilsændringer, nødplan