Hvad er et eksempel på en sygeplejerapport?

Patient: John Smith

Alder: 65

Sex: Han

Diagnose: Akut myokardieinfarkt

Historie om nuværende sygdom:

Mr. Smith blev indlagt på hospitalet i går med brystsmerter. Han havde haft smerter i brystet i cirka 30 minutter før ankomsten. Smerterne blev beskrevet som klemme og tryklignende. Det var placeret i substernal regionen og udstrålede til venstre arm og kæbe. Mr. Smith rapporterede også om åndenød, kvalme og opkastning.

Tidligere sygehistorie:

Mr. Smith har en historie med hypertension, hyperkolesterolæmi og diabetes. Han er også tidligere ryger.

Social historie:

Mr. Smith er gift og har to børn. Han er pensioneret postarbejder. Han nyder at bruge tid med sin familie, fiske og spille golf.

Medikamenter:

Mr. Smith tager metoprolol, lisinopril og simvastatin.

Sygeplejerskevurdering:

Efter vurdering ligger Mr. Smith i sengen i en semi-Fowler-stilling. Han er opmærksom og orienteret x3. Hans vitale tegn er som følger:

* Blodtryk:140/90 mmHg

* Puls:80 bpm

* Åndedræt:18 slag/min

* Temperatur:98,6°F

* Iltmætning:94 % på rumluft

Mr. Smiths hud er varm, tør og bleg. Hans slimhinder er fugtige. Hans hjertelyde er regelmæssige, og der er ingen mislyde, galop eller gnidninger. Hans lunger er klar til auskultation bilateralt. Hans underliv er blødt, ikke-udspilet, og der er ingen ømhed eller rebound. Hans ekstremiteter er varme, og der er ingen ødem.

Sygeplejediagnose:

* Risiko for nedsat hjertevolumen relateret til nedsat kontraktilitet og nedsat blodgennemstrømning

* Aktivitetsintolerance relateret til nedsat muskelstyrke og træthed

* Ineffektiv luftvejsclearance relateret til tilbageholdt sekret og dyspnø

* Mangelfuld viden relateret til medicinsk behandling og sygdomsforløb

Sygeplejeinterventioner:

* Overvåg vitale tegn ofte.

* Administrer ilt som foreskrevet.

* Tilskynd til hoste og dybe vejrtrækningsøvelser.

* Udfør sugning efter behov.

* Assistere med dagligdags aktiviteter efter behov.

* Giv patientuddannelse om medicin, kost og aktivitetsbegrænsninger.

Forventede resultater:

* Mr. Smith vil opretholde tilstrækkeligt hjertevolumen, hvilket fremgår af stabile vitale tegn og fravær af ødem.

* Mr. Smith vil tolerere aktivitet uden dyspnø eller træthed.

* Mr. Smith vil opretholde frie luftveje, hvilket fremgår af fravær af tilbageholdt sekret og åndedrætsbesvær.

* Mr. Smith vil demonstrere en forståelse af sin medicinske behandling og sygdomsproces.