Hvilke dokumenter i journalen skal gennemgås ved kodning?
1. Chefklage :Dette dokument giver en kort oversigt over patientens grund til at søge lægehjælp. Den bør gennemgås for at identificere hoveddiagnosen.
2. Historie om nuværende sygdom (HPI) :Dette dokument giver en detaljeret redegørelse for patientens symptomer, herunder debut, varighed, sværhedsgrad og lokalisering. Den bør gennemgås for at identificere yderligere diagnoser og for at understøtte hoveddiagnosen.
3. Tidligere sygehistorie (PMH) :Dette dokument viser patientens tidligere medicinske tilstande og behandlinger. Det bør gennemgås for at identificere eventuelle komorbiditeter, der kan påvirke den aktuelle diagnose og behandling.
4. Social historie (SH) :Dette dokument giver oplysninger om patientens livsstil, herunder deres arbejde, hobbyer og sociale aktiviteter. Det bør gennemgås for at identificere eventuelle faktorer, der kan bidrage til patientens nuværende tilstand.
5. Fysisk undersøgelse (PE) :Dette dokument registrerer resultaterne af den fysiske undersøgelse, herunder vitale tegn, generelt udseende og specifikke fund for hvert kropssystem. Det bør gennemgås for at identificere eventuelle abnormiteter, der kan understøtte diagnosen.
6. Laboratorietest :Disse dokumenter indeholder resultaterne af laboratorietest udført på patienten, såsom blodprøver, urinprøver og billeddiagnostiske undersøgelser. De bør gennemgås for at identificere eventuelle unormale fund, der kan understøtte diagnosen.
7. Billedbehandlingsundersøgelser :Disse dokumenter giver resultaterne af billeddiagnostiske undersøgelser udført på patienten, såsom røntgenbilleder, CT-scanninger og MRI'er. De bør gennemgås for at identificere eventuelle abnormiteter, der kan understøtte diagnosen.
8. Driftsrapporter :Disse dokumenter giver en detaljeret redegørelse for eventuelle kirurgiske indgreb udført på patienten. De bør gennemgås for at identificere eventuelle procedurer, der blev udført, og for at understøtte diagnosen.
9. Konsultationsrapporter :Disse dokumenter giver meninger fra andre sundhedsprofessionelle, som er blevet konsulteret om patientens pleje. De bør gennemgås for at identificere eventuelle yderligere diagnoser og for at understøtte behandlingsplanen.
10. Udskrivningsoversigt :Dette dokument giver en oversigt over patientens hospitalsophold, inklusive diagnose, behandling og prognose. Det bør gennemgås for at verificere nøjagtigheden af oplysningerne og for at identificere eventuelle yderligere diagnoser, der kan være gået glip af.
Ved at gennemgå alle disse dokumenter kan kodere sikre, at de har en fuldstændig forståelse af patientens sygehistorie og tilstand, hvilket vil give dem mulighed for nøjagtigt at tildele de relevante koder.
Medical Billing