Hvad betyder det at behandle en lægelig påstand?

Når et medicinsk krav er "bedømt", betyder det, at det er blevet behandlet af forsikringsselskabet eller skadesadministratoren. Denne proces involverer kontrol af kravet om berettigelse, gennemgang af det for medicinsk nødvendighed og bestemmelse af det passende beløb, der skal betales for de leverede tjenester.

Som en del af bedømmelsesprocessen vil forsikringsselskabet kontrollere, at patienten er omfattet af forsikringspolicen. De vil også verificere udbyderens licens og certificering. Forsikringsselskabet vil derefter afgøre, om de leverede ydelser er medicinsk nødvendige. Det betyder, at ydelserne må anses for nødvendige for at behandle patientens tilstand, og at der ikke findes andre rimelige alternative behandlinger.

Når det medicinske krav er blevet gennemgået, vil forsikringsselskabet bestemme det passende beløb, der skal betales for ydelserne. Dette er baseret på en række faktorer, herunder typen af ​​leverede ydelser, de sædvanlige og sædvanlige takster for disse ydelser og forsikringspolices krav til coinsurance eller copay.

Forsikringsselskabet sender en meddelelse til patienten og udbyderen, der forklarer resultaterne af bedømmelsesprocessen. Hvis kravet godkendes, vil forsikringsselskabet betale direkte til udbyderen. Hvis kravet afvises, kan patienten klage over afgørelsen til forsikringsselskabet.

Hvis et lægekrav afvises, kan patienten også være ansvarlig for at betale for de leverede tjenester og kan muligvis indgive en klage til statens forsikringsafdeling.