Forståelse af Medicaid-ersættelsesmetoder for udbydere

Typer

Typer af ersættelse omfatter fee-for-service, managed care-arrangementer og en kombination af de to. Føderale love pålægger ikke, hvilken type ersættelse der skal foretages af stats Medicaid-programmet.

Fee-for-service

Fee-for-service-betalinger henviser til betalinger, der foretages til en fast sats til udbydere baseret på de tjenester, der ydes. For eksempel kan et kontorkonsultation med en primær læge betale $60 til den medicinske udbyder, selvom den medicinske udbyder kan opkræve $80, $100 eller $120 for konsultationen.

Managed Care

Managed care henviser til en form for sundhedsstyring, hvor den forsikrede person skal se et sæt netværklæger, der betales en fast sats. Uden-for-netværk-læger kan betales til en lavere sats, kræve, at den forsikrede person betaler mere for at se denne læge, eller helt nægte betaling til uden-for-netværk-læger.

Krav

En medicinsk udbyder indsender typisk en kravformular elektronisk for tjenester ydet til en patient. I nogle tilfælde kan papirformularer indsendes af den medicinske udbyder.

Apotek

Medicaid accepterer at betale en fast sats for visse receptpligtige mediciner og kræver, at individet betaler en egenandel, typisk $3 per recept. Medicaid nægter typisk at betale for dyre mediciner, herunder non-generika, medmindre en prior godkendelsesformular udfyldes af den ordinerende læge.