Forståelse af non-formulary lægemidler: Forsikringsdækning forklaret

Sundhedsforsikringsselskaber bruger et formulary-system til at hjælpe med at styre omkostninger, mens de leverer sikre, effektive mediciner. Et formulary er en liste over varemærke og generiske mediciner, der er foretrukket af dit forsikringsselskab. Listen indeholder oplysninger om, hvordan lægemidlerne er fremstillet, og hvorfor de bruges. Mediciner, der ikke står på listen, anses for at være non-formulary.

Forsikringsdækning for non-formulary lægemidler

• Dit non-formulary recept kan være dækket af forsikring baseret på den type formulary, dit forsikringsselskab bruger. Et "åbent" formulary tillader dækning for de fleste mediciner; dog skal du følge procedurerne og opfylde kriterierne, der er fastsat af forsikringsselskabet for at få dækning for et non-formulary lægemiddel. Et "lukket" formulary betaler ikke for non-formulary mediciner.

Hvem beslutter, hvilke mediciner der er non-formulary?

• Formularies oprettes af en gruppe lægere og farmaceuter fra en bred vifte af medicinske specialiteter. Gruppenmedlemmer, der typisk ikke arbejder for den enhed, der kræver formulary'et, gennemgår nye og nuværende mediciner og træffer deres formulary-valg baseret på patientdemografi, effektivitet og sikkerhed af lægemidlerne, og deres omkostninger. Hvis kriterierne ikke er opfyldt, anses et lægemiddel for at være non-formulary og medtages ikke på listen.

Hvilke typer mediciner er non-formulary?

• Ifølge UCLA Department of Medicine udelader formulary-komiteer ofte højeffektive mediciner og betragter dem som non-formulary, hvis de er nye eller for dyre. Mediciner, der ikke er FDA-godkendte, er non-formulary, ligesom FDA-godkendte mediciner, der verschrives til andre formål end dem, de blev godkendt til. Receptfrie mediciner er også non-formulary.

Hvad man gør, når din medicin er non-formulary

• Hvis du er verschrevet et lægemiddel, der er non-formulary, tal med din læge for at se, om et andet lægemiddel på formulary'et ville virke lige så godt. Du kan også anmode om en undtagelse fra dit forsikringsselskab for det non-formulary lægemiddel. Din læge skal sende dokumentation til forsikringsselskabet, der påstår, at det non-formulary lægemiddel er medicinsk nødvendigt for at behandle din tilstand. En anden mulighed er at betale fuld pris for lægemidlet.

Omkostninger til non-formulary lægemidler

• Nogle forsikringsselskaber giver intet dækning for non-formulary mediciner; derfor skal du betale ud af egen lomme for lægemidlet. Andre forsikringsselskaber vil betale et lille beløb mod et non-formulary lægemiddel. I nogle tilfælde kan din police opkræve formulary-tillæg for et non-formulary lægemiddel, hvis din læge angiver "udlever som skrevet" på recepten. Normalt vil beløbet, du betaler mod det non-formulary lægemiddel, ikke blive anvendt til din årlige maksimale egenbetaling og vil ikke kvalificere til 100 procent dækning, efter du opnår dit maksimum.