Medicinske journaler på plejehjem: Forståelse af krav og bedste praksis

Plejehjem er sundhedsfaciliteter, der tilbyder rehabilitering, faglig og langvarig pleje for patienter, der bor på faciliteten. Medicinske journaler er filer ført på hver patient og inkluderer en række information. Noget af informationen inkluderet i filen er medicinhistorik, medicinlister, behandlinger, allergier og personlige demografiske data. At holde præcise og opdaterede medicinske journaler er nødvendigt for at køre en effektiv facilitet, der giver patienter den bedste mulige pleje. At arkivere medicinske journaler korrekt tillader dem at tilgås hurtigt og tillader patientinformation at være tilgængelig, når det er nødvendigt.

Instruktioner

1. Arkivér medicinske journaler elektronisk. Medicinske journaler holdes ofte i både elektronisk og hård-papir-kopi. Elektronisk arkivering er mulig med hjælp af computerprogrammer designet til at holde præcise medicinske journal-filer gemt elektronisk ved hjælp af et computersystem. Sundhedsudbydere kan indtaste information direkte i computeren eller transkriptionister kan ansættes til at indtaste medicinsk information fra en papirfil ind i en elektronisk fil. Elektronisk arkiverede medicinske journaler kan have restriktiv adgang indstillet, hvilket betyder, at et individ ville have brug for det korrekte password for at få adgang til informationen i filen. Elektroniske medicinske journaler bruges på plejehjem, hvilket tillader forskellige sundhedsafdelinger og udbydere at få adgang til information, når det er nødvendigt.

2. Arkivér hårde kopier. Plejehjem bruger ofte papir medicinske journaler såvel som elektroniske. Papirfiler tillader inklusion af sygeplejerskers noter (fremskridtsnoter vedrørende en patients tilstand, behandling og pleje leveret), lægeordrer, testresultater og receptter. Behandlings- og medicin-tidsplaner er inkluderet i papirversionen af en patients medicinske journal og kan tilgås af sygeplejersker og læger, når det er nødvendigt. Medicinske journaler kan arkiveres og opbevares i et rum med begrænset adgang, der tillader informationen at forblive privat. Arkivering af papirversioner af medicinske journaler giver plejehjem et backupsystem, hvis problemer med et elektronisk arkivsystem opstår.

3. Hold journaler organiseret. Organiserede medicinske journaler hjælper plejehjem med at køre effektivt. Plejehjem har muligheden for at arkivere medicinske journaler på et antal måder herunder efter patientnavn, journalnummer eller primær læge. At arkivere de medicinske journal-hårde kopier ifølge patienternes primære læg tillader alle lægens patientfiler at blive trukket nemt hver gang lægen er inde for at udføre rundvisninger. At arkivere medicinske journaler efter journalnummer hjælper faktureringsafdelingen, der bruger numre frem for patientnavne til at indsende krav til forsikringsselskaber. Efter at den medicinske journal ikke længere er nødvendig, arkivér journalen på det passende sted for at sikre lethed ved adgang næste gang filen er nødvendig.

4. Hold medicinske journaler tilgængelige for dem, der har brug for adgang. Elektroniske medicinske journaler er tilgængelige på hver computer, der deler det korrekte program, der tillader adgang til medicinske journal-filer på hver patient. Nogle programmer tillader flere computere at få adgang til en fil samtidigt, mens andre måske kun tillader én computer ad gangen at se journalerne, hvilket kan hjælpe med at sikre, at filen forbliver privat. Elektronisk arkivering kan tillade flere afdelinger - såsom en læge og hans faktureringsafdeling - at se filen på samme tid.

   Hårde-kopi medicinske journaler er tilgængelige for dem, der har brug for filen, og kan kun ses af dem, der fysisk har filen i hånden. Dette forenkler fil-privatliv, men kan gøre det vanskeligt, hvis mere end én person har brug for filen samtidigt - hvilket kan ske under en medicinsk nødsituation involverende disse scenarier: sygeplejersken har brug for filen til at kopiere information til at sende med patienten til akutmodtagelsen, lægen har brug for filen til at se testresultater og fremskridtsnoter og EMS-holdet har brug for at se patientens medicinhistorik og medicinliste.

5. Adgang til medicinske journaler bekvemt. Elektroniske medicinske journaler bruger computerprogrammer, der tillader forskellige niveauer af filadgang. For eksempel kan en læge blive givet fuld adgang til den medicinske journal ved at bruge et specielt password, når man logger ind i systemet. Samtidig vil en faktureringsspecialist blive udstedt et password, der giver adgang til kun den information i den medicinske fil, der vedrører forsikring og faktureringsspørgsmål. Hårde-kopi journaler bør opbevares i et rum, der er både bekvemt og har begrænset adgang. Dørlås-systemer, der tillader adgang kun til dem, der har det korrekte nøglekort, nøglebrik eller numerisk password, kan hjælpe med at sikre, at medicinske journaler forbliver private og sikre.