Hvordan man skriver Progress Notes i SOAP format

SOAP -formatet er en måde til medicinske fagfolk til at give en klar, kortfattet dokumentation af en kundes pleje. Det bliver brugt af en række udbydere , herunder læger, sygeplejersker, EMTs og mental sundhed udbydere . SOAP format er beregnet til at undersøge en patients velbefindende og fremskridt fra flere perspektiver , i sidste ende giver ham den bedst mulige pleje . Instruktioner
Subjektiv
1

Fortæl historien fra patientens perspektiv. Hvem er han? Hvordan kan han bedst beskrives i hans nuværende tilstand?
2

Bemærk patientens primære klage. Under dette trin , du bør angive den måde, at patienten beskriver sig selv som følelse. Efterlad ikke noget ud , da det hele kan være vigtigt .
3

Liste patientens specifikke klage. Havde det komme pludseligt eller var der advarselsskilte ? Var han såret ? Hvis ja, hvordan og hvornår ? Hvor var han , da det skete ? Find ud af om der var noget gjort på det tidspunkt, skaden eller hændelsen for at forbedre eller ændre sine symptomer.
4

Medtag patientens fortid sygehistorie. Dette er vigtigt , fordi en tilsyneladende uafhængige begivenhed kan føre til en anden . Hvis hans primære klage , for eksempel, er depression , et hovedtraume eller forrige kamp med depression er relevant .
5

Liste nogen medicin han i øjeblikket tager eller netop er stoppet tage .


Målsætning
6

Giv dit perspektiv. Hvad var dit første indtryk af patienten ? Virkede han vågen og i stand til at besvare spørgsmål ? Fik sin historie giver mening for dig ? Hvis du var på scenen , hvad var dit indtryk af hændelsen ?
7

Indrapportering nøjagtig bogføring af hans vitale tegn , eller i tilfælde af en mental konsultation , et regnskab over hans nuværende mentale tilstand .
8

Liste noget opdaget under fysisk eksamen, hvis klagen er fysisk i naturen. Hvis klagen i mental i naturen , skal du notere noget, du finder på at tilbringe tid med patienten.
9.

Indlæg eventuelle generelle bemærkninger , du har , såsom patientens adfærd , opførsel og tilstand nogen der kommer ind med ham , hvordan han er klædt , eller hvis han synes at være under påvirkning af narkotika eller alkohol.
Vurdering
10

Bestem dine konklusioner baseret på din indledende møde med denne patient.
11

Liste din sandsynlige diagnose og eventuelle alternativer, der kan være sket for dig .
12

syntetisere objektive og subjektive oplysninger om patienten , holde det kortfattet .
plan
13

Udvikle en handlingsplan. Hvad tror du behov for at være det næste skridt taget i hans behandling?
14

Assist i det næste trin. Hvis det bliver nødvendigt , henvise ham til en specialist eller planlægge en opfølgende aftale .
15

Design den tilgang , du vil bruge i forbindelse med denne patient og liste , hvorfor du har valgt denne rute.
hoteltilbud