Hvordan at udfylde HCFA 1500 Kravformular

En Health Insurance Claim Form eller HCFA 1500, indeholder patientoplysninger, læge information og fakturering koder for krav betaling af forsikringsselskabet . Fuldfører HCFA 1500 ansøgningsformular kræver viden i medicinsk kodning. Dog kan lægens kontor eller udbyderen de koder og udbyder oplysninger, hvis du er forpligtet til at udfylde formularen for forsikrings formål. Instruktioner
1

Complete Box 1a ved at tilføje den forsikredes noteret på hendes sygesikringskort identifikationsnummer. Placer patientens navn i boks 2 sammen med hendes fødselsdato og køn i boks 3. .
2

Placer forsikredes navn i boks 4 . I boks 5 , indtaste patientens adresse. Marker den korrekte forholdet oplysninger om patienten i boks 6 . Indtast den forsikredes adresse i boks 7. .
3

Indtast patientens civilstand i rubrik 8 ved at kontrollere den rigtige mulighed . Boks 9 er forbeholdt anden forsikring oplysninger. Brug boks 10 for at markere feltet , der giver oplysninger om patientens tilstand, såsom hvis det er beskæftigelsesfremmende eller ulykke -relateret.
4

Tilføj forsikredes politik gruppe nummer , fødselsdato , køn, arbejdsgiver navn og planen navn i rubrik 11 . Også kontrollere feltet "ja" , hvis det er en anden sygeforsikring plan ; ellers tjek "nej." Læs bagsiden af ​​HCFA 1500 og underskriver rubrik 12 , hvis du ønsker at give dine medicinske journaler til dem, der anmoder herom.
5.

Indtast udtrykket " Underskrift på File" eller " SOF " i rubrik 13 . Box 14 skal datoen for den sygdom eller når symptomerne først opstod. Komplet rubrik 15 og 16 , hvis patienten blev behandlet tidligere for samme sygdom .
6

Placer den henvisende læge navn i Boks 17 . Indtast de datoer patienten indtastet og forlod hospitalet , hvis det er relevant , i rubrik 18 . Skip boks 19 og kontrollere den korrekte kasse til laboratoriet i rubrik 20 .
7.

Indtast diagnosekoder i Rubrik 21 . Op til fire koder kan indtastes efter International Classification of Disease (ICD) vejledning. Kun udfylde rubrik 22 , hvis kravet er en Medicaid genindsendelse . Rubrik 23 er forbeholdt en forhåndsgodkendelse nummer, hvis du har en.
8

Komplet Rubrik 24 og indtast nuværende proceduremæssige Terminologi (CPT) koder, der leveres af American Medical Association. Flere koder er tilladt med mindst én diagnose for hver .
9.

Indtast lægens skatte ID-nummer i rubrik 25 . Patientens kontonummer kræves Rubrik 26 . For lægen , der skal betales af forsikringsselskabet , skal rubrik 27 skal kontrolleres " ja. " Boks 28 gennem 30 er de samlede afgifter for CPT koder .
10

Placer lægen signatur i rubrik 31 sammen med dato . Boks 32. kræver anlægget adresse. Placer fakturering facilitet oplysninger i rubrik 33 .
Hoteltilbud